Ģimenes ārstu konsultatīvais tālr. 66016001
Senioriem.lv

Вступлительная анкета

LOPIA

АНКЕТА ДЛЯ ВСТУПЛЕНИЯ в Латвийскую ассоциацию инвалидов и больных остеопорозом (LOPIA):

 

*Имя : 
*Фамилия : 
*Персональный код : 
*Адрес места жительства : 
*Номер телефона : 
*Адрес e-mail : 
Я хочу (отметить нужное) : 

Стать членом LOPIA (обязуюсь платить членские взносы в размере 2 Ls в год или 1 Ls, если я старше 80 лет)
Получать информацию о новостях LOPIA

Код безопасности:

CAPTCHA Image Показать другой код

*Введите, пожалуйста, изображенный на картинке код безопасности:
* - Поля для обязательного заполнения